É comum a seguinte dúvida: Qual é o valor considerado como alto custo? Todos os planos de saúde são obrigados a prover medicamentos de alto custo? Posso buscar meus medicamentos de alto custo através do SUS? Existe alguma legitimidade na negativa de tais medicamentos? Os planos de saúde podem definir meu tratamento? Quais os medicamentos que mais sofrem negativas? Posso sofrer alguma consequência ao entrar com uma ação contra o plano de saúde? Observamos, portanto, que são questionamentos do nosso cotidiano, e o Escritório Tavares e Macedo Advocacia, vem através desse artigo, tentar esclarecer e tirar todas as dúvidas pertinentes a matéria.

O que classifica um medicamento como sendo de alto custo?

Observem que não existe um valor pré-fixado para essa classificação, porém os planos de saúde costumam classificar como tal, aqueles que não possuem estoque em farmácias convencionais, e que dependem de receita especial. Já o Ministério da Saúde, considera como alto custo, os medicamentos que ultrapassam o limite de um salário-mínimo.

O Judiciário adota uma postura que independe do valor da medicação, na verdade o que importa é que havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e certificação científica para o tratamento proposto, os planos de saúde estariam obrigados a fornecer a medicação.

Todos os planos de saúde são obrigados a prover medicamentos de alto custo?

Essa dúvida é simples, todo e qualquer plano de saúde possui inscrição na ANS, portanto sujeitam-se às mesmas regras, sendo assim são obrigados a cobrir os custos de aquisição dos medicamentos classificados como de alto custo, porém é importante salientarmos a importância no registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica.

É um direito seu receber sua medição de alto custo pelo plano de saúde, não importando a modalidade de plano, porém quase sempre as operadoras alegam fatores como: não está inserida a medicação no rol da ANS; existência de medicação distinta, mas eficaz no tratamento da doença, e medicação Off Label. Devemos sempre lembrar que quem vai indicar o melhor tratamento para o caso concreto, é o profissional que lhe acompanha, e não a operadora de planos de saúde.

Posso buscar meus medicamentos de alto custo através do SUS?

Da mesma forma que abordamos sobre a obrigação das operadoras de planos de saúde em fornecer medicamentos de alto custo, levamos a problemática para o contexto do SUS. Inclusive, é alegado no âmbito privado, que a saúde suplementar não pode ter as mesmas obrigações do poder público, mas não se preocupem, tais argumentos não são aceitos pelo Poder Judiciário, e conforme os entendimentos jurisprudenciais, existe, sim, a obrigação tanto do público quanto do particular, em fornecer os insumos necessários para a sua plena recuperação.

Existe alguma legitimidade na negativa de tais medicamentos?

Não, não existe nenhuma legitimidade nos argumentos empregados pelos planos de saúde, porém, devemos lembrar que se tratam de empresas privadas, onde economicamente visam maximizar o lucro, primando pela redução de seus custos, motivo pelo qual sempre devem tentar alegações visando tais objetivos.

Os planos de saúde podem definir meu tratamento?

De forma alguma as operadoras podem decidir qual o melhor tratamento para o seu caso, somente o médico que sabe todo o seu histórico, que lhe acompanha desde o início de seu tratamento, que é um especialista na doença que lhe acomete, é quem vai decidir, pautado nas evidências e na ciência o que melhor se adequa ao seu caso específico.

O tratamento será definido por um relatório completo. O profissional deve observar os pontos mais importantes para destacar, tais como: a comprovada eficiência científica da medicação e a obrigatoriedade daquela medicação específica para o sucesso do tratamento.

Quais os medicamentos que mais sofrem negativas?

Como já abordado, os medicamentos de alto custo sofrem diversas negativas. Lembre-se que comumente são ministrados em diversos tratamentos de câncer, síndromes raras e doenças autoimunes. São os mais comuns, os utilizados nos tratamentos de: Quimioterapia; Radioterapia; Tratamento de asma severa; Imunoterapia; Tratamento de HIV; Tratamento oftálmico; Tratamento de hepatite C.

Posso sofrer alguma consequência ao entrar com uma ação contra o plano de saúde?

Não, você não pode sofrer nenhum prejuízo por buscar os seus direitos, na verdade você deve lutar pela sua saúde e seu bem-estar. Portanto, lembre-se da importância de contar com profissionais habilitados e especializados no direito da saúde, pois como o direito possuiu uma ampla abrangência, os profissionais que possuem experiência específica nesse ramo do direto, poderão abordar de forma mais eficaz a sua demanda.

Conclusão

Concluímos, ao longo desse artigo, a obrigatoriedade das operadoras de saúde no âmbito privado, bem como o SUS (Sistema Único de Saúde) em fornecer os medicamentos e insumos capazes de suprir suas necessidades no que tange a saúde. Também reforçamos que o profissional que lhe acompanha, é o único capaz de entender o seu caso específico.

Se o seu caso exige uma ação de medicamento de alto custo, procure os advogados do escritório Tavares e Macedo Advocacia para te ajudar!